Behandelovereenkomst

BEHANDELINGSOVEREENKOMST

Cliëntgegevens

 

Naam                         :
Adres                         :
Woonplaats              :
Geboortedatum        :

Ondergetekende verklaart door Sylvia Jansen te willen worden behandeld voor het verminderen van de volgende hoofdklacht(en) en de eventueel daarmee verband houdende klachten:

  • en klachten die eventueel in de loop van het behandeltraject naar voren komen.

Adviezen en afspraken:

Bij deze behandelovereenkomst heb ik de Privacyverklaring ontvangen. Ik ben mij ervan bewust dat mijn persoons- en medische gegevens op een veilige manier worden opgeslagen en verwerkt. Dit is noodzakelijk voor de uitvoering van de behandelingsovereenkomst.

Indien aan de orde geef ik toestemming voor het delen van mijn dossiergegevens in onderstaande gevallen:

  • voortgangs- of eindrapportage aan mijn huisarts/behandelend specialist;

Overig:

  • Ik ben mij bewust dat de geboden behandeling aanvullend is op de reguliere geneeskunde;
  • Ik zal mijn huisarts of behandelend specialist raadplegen indien mijn gezondheidssituatie daarom vraagt;
  • Ik ben mij bewust dat het mij vrijstaat de behandelingsovereenkomst te beëindigen;
  • Ik heb bovenstaande vakjes zelf aangevinkt ten teken van toestemming/instemming.

 

  • Als de cliënt is jonger dan 16 jaar is toestemming voor de behandeling is gegeven d.m.v. handtekening door:
  • de met gezag belaste ouder(s), te weten:
  • de voogd, te weten:

Handtekening(en):

Plaats: Utrecht                                                                  Datum: